Anmeld skade Få et tilbud

Skaderapport

Skal du anmelde en personskade, herunder en brilleskade, kontakt os på tlf. 33 21 83 11 eller pr. mail jm@ff-gs.dk.

Er der sket en skade på dit fartøj skal skaderapporten herunder udfyldes.

Personlige oplysninger

Navn

Postnr by

Reg.-nr.

Adresse

Telefon

CVR nr.

Konto nr.

Om skaden

Navn på fartøjet

Havne nr.

Havneplads

Police nr.

Skadedato

Skadested

Beskrivelse

Vedhæft billeder eller andet der er relevant for anmeldelsen

Ved tyveri

Er skaden anmeldt til Politiet?

Nej

Politikreds

Politirapport nr.

Trediemand

Er skaderne forårsaget af trediemand?

Nej

Skadevolders navn

Skadevolders adresse

Skadevolders postnr. & by

Fartøj

Reg. Nr.

Skadevolders Forsikringsselskab

Skadevolders policenummer

Assistance

Blev der modtaget assistance?

Nej

Assistance modtaget af

Reg. Nr.

Bugseret (sømil)

Hensejlads (sømil)

Dato

Beskrivelse af assistance

Samtykke

Ja, jeg giver tilladelse til at opbevare og behandle mine oplysninger.

Privatlivspolitik